講演・執筆依頼フォーム

この度は(株)ロスゼロ 文美月へのご依頼・お問い合せを頂き、誠にありがとうございます。
下記よりフォームへお進み頂き必要事項をご記入の上、[送信する]ボタンを押しご連絡くださいませ。
マネージメント担当者より折り返しご連絡さしあげます。

社会的意義の高い活動（女性・若者・マイノリティ支援・地域活性化・CSR関連など）
魅力あるイベントについては費用、日程等の条件につきまして柔軟に対応可能です。
（※は必須項目です。必ずご記入下さい。）

ご依頼団体名・役職※

ご担当者様氏名※

ご担当者様メールアドレス※

ご担当者様メールアドレス（確認用）※

郵便番号※

都道府県※

ご住所［市町村］※

ご住所［ビル・マンション名］※

電話番号※

ご希望される形態をお選びください。※

講演取材テレビラジオその他

ご希望されるテーマを選択ください。※

---起業に関するもの若者や女性の自立に関するもの社会貢献に関するものEコマースに関するものその他（別のテーマや、女性の起業など組み合わせたもの。例：女性と起業）

その他のご要望、詳細などご記載下さい。

実施日（候補日がある場合、第1～3希望までお願いします。）

第1希望日時

第2希望日時

第3希望日時

対象者及び参加人数

人

ご希望される講演料（取材料）をご記載ください。

※文美月は15万円～が目安となります。
大学や行政でのお仕事依頼など、公共性・社会性の高い活動などについては柔軟に対応可能です。
ご相談ください。

円

交通費（主催者側での負担）

有り無し

宿泊費負担（主催者側での負担）

有り無し

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